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什么是MRD
MRD,即分子殘留病灶(亦稱微小殘留病灶或可測量殘留病灶),其概念源于血液腫瘤,是指經過治療后,影像學或傳統(tǒng)實驗室方法不能發(fā)現(xiàn),但通過液體活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤來源分子異常(外周血可穩(wěn)定檢出豐度≥0.02%的ctDNA,包括驅動基因或其他的I/II類基因變異),代表著腫瘤的持續(xù)存在和臨床進展可能[1]。廣義上說,MRD的檢測內容可包含體液(常見為血液)中來源于腫瘤細胞的特異性標志物,包括但不限于ctDNA、ctRNA、CTC、外泌體及其他物質,檢測范圍包括了基因組學和蛋白組學[2][3]。基于NGS的ctDNA突變檢測是目前實體瘤MRD檢測最常用的方法。在結直腸癌、非小細胞肺癌和乳腺癌中,有充分證據表明MRD具有預后分層作用,臨床價值較明確;在胰腺癌、肝癌、食管癌、胃癌等其它實體瘤中,也有一些證據提示MRD具有預后分層作用[4]。
那么,MRD到底什么時候做?怎么做?本文將分兩期通過MRD的分析策略、Landmark檢測時間點、臨床意義、檢測難點等方面進行闡述。
MRD的分析策略
實體瘤MRD檢測根據是否參考腫瘤組織突變信息分為腫瘤組織先驗分析(tumor-informed)和腫瘤組織未知分析(tumor-agnostic/naive)兩種分析策略。
腫瘤組織先驗分析(Tumor-informed assays)需要對腫瘤組織進行WES(或大panel)+個性化panel的檢測。腫瘤組織先驗(Tumor-informed)策略首先需要對患者的腫瘤組織進行高通量測序(以WES為主),確定每位患者的腫瘤特異突變,并且選擇一定數(shù)量的高豐度的軀干突變定制個性化panel(通常只包括16~50個腫瘤特異突變),最后在患者血漿ctDNA中檢測這些突變,相當于WES(或大panel)+個性化panel的檢測。該分析策略因檢測突變靶點少,大幅降低了由于技術和生物背景(比如克隆性造血)導致的假陽性風險,也因此可以進行極高深度的測序,提高檢測的靈敏度。目前市場上MRD產品多基于此策略。
Tumor-informed還有一種固定panel檢測策略:在基線組織檢測后,后續(xù)監(jiān)測使用固定Panel。Panel通?;诔R婒寗踊蚝桶邢蛩幬镒饔梦稽c進行設計,這限制了其適用性,市場上較少見到。
腫瘤組織未知分析(tumor-agnostic/naive)不需要獲取腫瘤組織,直接進行固定化panel檢測。該策略主要是用一個普適性、一般有三四百個基因甚至更多基因的大panel進行檢測,相當于固定化panel的檢測。采用固定的突變panel,無須預先獲取患者腫瘤組織進行測序,可以大幅簡化流程、降低成本及縮短患者MRD狀態(tài)評估周期。在制定患者輔助治療的決策過程中,輔助治療的延遲可能會降低治療療效,因此快速評估患者MRD狀態(tài),從而盡早進行臨床決策也十分重要[5]。
這兩種策略孰優(yōu)孰劣呢?
三種策略對比[6][7]
MEDAL研究是全球首個早期肺癌頭對頭對比三種MRD檢測策略的前瞻性臨床研究,該研究中,所有選擇的變異中有98.2%是非標準的,其中99.9%是唯一存在于一個患者中的。如果只監(jiān)測標準的突變,近一半landmark(治療后的單個時間點)的MRD陽性樣本將無法識別。
同時發(fā)現(xiàn)PROPHET(Tumor-informed定制化Panel)在基線時對DFS和OS的預測能力高于Tumor-agnostic和Tumor-informed固定化Panel檢測。在實體瘤分子殘留病灶(MRD)檢測共識中也明確提到基于腫瘤組織突變的tumor-informed分析相對于tumor-agnostic/naive分析具有更好的敏感性和特異性,優(yōu)先考慮采用tumor-informed分析策略。
Landmark檢測時間點
01.新輔助治療
CTONG1804是一項前瞻性多中心II期研究基于PD-L1表達評估了新輔助nivolumab單藥(N)和nivolumab-化療(N/C)組合的臨床療效。
對38名患者在治療前收集的血漿樣本進行分析,在89.5%(34/38)的治療前樣品中檢測到ctDNA,包括21.1%(8/38)的II期疾病和68.4%(26/38)的III期疾病。ctDNA檢出率在新輔助治療期間下降,從治療前(T0)的89.5%下降到新輔助治療后(T2)的34.2%,然后在手術后(T3)繼續(xù)下降到27.6%。具體來說,新輔助免疫單藥N和N/C分別使ctDNA陽性率降低42.9%(T3)和18.2%(T3)。
在所有局部和遠處復發(fā)的患者中,至少在一個點上觀察到可檢測的ctDNA。ctDNA/MRD–(T2和T3)患者與ctDNA/MRD+(T2或T3)患者的18個月EFS率分別為93.8%和47.3%。結果提示:新輔助治療和手術后兩個時間點的ctDNA陰性,可預測pCR和生存益處,需在前瞻性臨床試驗進一步證實。
ctDNA/MRD –(T2和T3)患者與ctDNA/MRD+(T2或T3)患者的EFS[8]
MRD對新輔助治療療效的評估價值在膀胱癌[9]、結直腸癌[10]、乳腺癌[11]等也均已有文獻報道,現(xiàn)有證據提示新輔助治療后ctDNA清除對于預測遠處復發(fā)是潛在的有效標志物:若患者接受新輔助治療后ctDNA陽性,則可能預后較差,不適合進行器官功能保留,需考慮及時調整治療方案?;赾tDNA的MRD狀態(tài)評估可潛在輔助臨床篩選適合采用非手術治療方案的優(yōu)勢人群,為進展期患者的精細化全程管理提供新思路。胃癌患者若接受輔助治療則建議在治療前接受MRD檢測,有助于判斷預后和制訂進一步的治療隨訪策略;接受新輔助治療的局部進展期胃癌患者在治療過程中可考慮行MRD動態(tài)監(jiān)測[12]。
然而,術前ctDNA-MRD結果并不總是與其在術后的結果保持相關性,有研究發(fā)現(xiàn),在47位復發(fā)非小細胞肺癌患者中,14例患者在術前MRD檢測結果為陰性,但在術后監(jiān)測中卻為MRD陽性[13]。這表明術前ctDNA-MRD結果并不影響其在術后監(jiān)測中的結論,且更加明確了術后MRD監(jiān)測的重要性。
研究發(fā)現(xiàn),患者術前ctDNA-MRD狀態(tài)與多個因素存在關聯(lián),包括腫瘤大小、腫瘤分期、病理類型、基因型等。具體來說,腫瘤體積越大、分期越晚,其術前ctDNA-MRD陽性率越高[14][15]。關于術前ctDNA-MRD檢測的結果在預后方面的作用尚未達成一致的結論。術前ctDNA-MRD在不同癌種或不同病理類型中存在異質性,還需要更多研究明確其在不同癌種中的預后預測價值。
02.根治性治療之后,輔助治療之前
目前,MRD大多數(shù)首次檢測都在此時。
NCT02965391研究在手術前即刻(時間A)和腫瘤切除后多個預先指定的時間點[時間B(5分鐘)、時間C(30分鐘)和時間D(2小時)]和手術后[時間P1(1天)、時間P2(3天)和時間P3(1個月)]獲得10毫升血漿樣品。腫瘤根治術后ctDNA迅速衰減。在術后1天時MRD陽性和陰性患者的平均RFS和平均OS都無顯著差異;而在術后3天和術后1個月時MRD陽性和陰性患者的RFS和OS存在顯著差異。提示術后3天和術后1個月的MRD檢測結果與患者的腫瘤復發(fā)和生存更為相關。
術后1天時MRD陽性和陰性患者的平均RFS和平均OS[16]
術后3天時MRD陽性和陰性患者的平均RFS和平均OS[16]
目前對于MRD基線分析采樣時機、檢測時機均未有統(tǒng)一標準,非小細胞肺癌分子殘留病灶專家共識推薦MRD首次檢測的時間窗在NSCLC根治性治療后1周到1個月之內。胃癌分子殘留病灶檢測與臨床應用中國專家共識(2023版)推薦進展期胃癌在根治性手術后或術后首次隨訪時,可考慮行MRD檢測。美國專家建議手術后兩周采集初始血液樣本進行基于ctDNA的MRD檢測,當為陰性結果后,可以縮短監(jiān)測時間(如1個月后)進行陰性結果的再確認,但應在輔助治療開始前完成[17]。
綜上并結合共識,筆者推薦實體瘤患者MRD首次檢測點應在根治性手術之后1周至一個月內,輔助治療開始之前;根治性放化療之后,鞏固治療之前或放療進度一半時[18];系統(tǒng)治療后完全緩解的晚期患者為宜。術前檢測可評估新輔助治療效果,對預后的評估重點要看術后MRD狀態(tài)。
03.Longitudinal檢測延續(xù)時間
Longitudinal指在根治性治療后的一系列時間點上進行連續(xù)性監(jiān)測,如術后3個月、6個月等,以全面評估患者的疾病進展可能和MRD狀態(tài)的動態(tài)變化。在此期間患者的MRD結果均為陰性者,則定義為Longitudinal陰性;如果在任意監(jiān)測時間點上,患者的MRD檢測結果為陽性,則定義為Longitudinal陽性。多個研究的匯總分析表明,術后Landmark單點MRD陽性始終與患者的不良預后密切相關,特異性大于90%,但是敏感性相對較低,中位敏感性為56%。說明Longitudinal的結果對患者分層具有更好的敏感性和特異性,文獻報道其敏感性達到了100%,中位敏感性為89%[19]。上述結論表明:長期動態(tài)監(jiān)控對于復發(fā)風險的評估更準確。
在CIRCULATE-Japan研究中,研究者根據結直腸癌患者術后4周和12周的MRD檢測結果,將患者分為持續(xù)陽性、陽性轉陰性、陰性轉陽性、持續(xù)陰性性四組,結果表明“陽性轉陰性”組的DFS較“陽性轉陽性”組有顯著提升(81.4%vs33.8%)。再次強調了長期監(jiān)控的重要性。
四組的DFS比較[20]
那么,Longitudinal要持續(xù)多長時間?吳一龍教授團隊在晚期肺癌患者適應性降階治療研究中,患者的中位隨訪19.2個月,整體人群的中位無進展生存期(PFS)為18.4個月[21]。非小細胞肺癌的相關研究表明,術后12至18個月是MRD高峰檢測時間范圍。若患者維持MRD陰性超過18個月,復發(fā)的風險就會逐步降低。
綜上,筆者建議患者每3~6個月進行一次MRD檢測,持續(xù)至少2年。具體檢測時間可與患者返院隨訪時間結合。
亦有觀點認為對于1B期及以后的建議每3個月復查一次,到術后三年;對于1B期之前的患者術后建議3-6個月復查一次,同步隨訪MRD檢測。但未見其出處,僅供參考。
飛朔生物檢測策略
飛朔生物自主研發(fā)的實體瘤分子殘留病灶(MRD)檢測產品采用定制化Panel檢測策略,先對原發(fā)腫瘤組織進行全面的全外顯子測序,確定患者特異的基因突變結果,然后定制個性化Panel對組織中的一定數(shù)量的突變位點進行后續(xù)的ctDNA檢測。對比同類產品優(yōu)勢明顯。
自主研發(fā)腫瘤版WES(全外顯子測序)檢測,在WES的基礎上增加腫瘤熱點突變區(qū)域、常見基因融合相關的內含子區(qū)域、非編碼區(qū)ClinVar致病性位點、SNP骨架和MSI區(qū)域的探針覆蓋;基線樣本檢測結果覆蓋導靶向治療,免疫治療和遺傳風險評估;
個體化定制panel采用自研的單側引物擴增結合UMI的測序文庫構建技術;
自動化監(jiān)測位點篩選,通過突變位點的頻率,基因的功能,突變類型和突變等級等指標加權評分,從位點的篩選提高監(jiān)測的靈敏度;
采用超高深度測序(100000X)結合UMI分析可以實現(xiàn)0.05%的突變檢測靈敏,滿足MRD的檢測性能要求;
基線分析+多次動態(tài)監(jiān)測,腫瘤診療全周期MRD動態(tài)監(jiān)控;
靈活性全周期管理,多向選擇;
適用于多種實體瘤的預后預測、復發(fā)風險評估、療效監(jiān)測。
參考文獻
[1] 非小細胞肺癌分子殘留病灶專家共識
[2] 微小殘留病灶檢測在實體瘤中的應用及進展
[3] 微小殘留病灶在非小細胞肺癌中的研究進展與應用
[4] 實體瘤分子殘留病灶(MRD)檢測共識
[5] MRD檢測行業(yè)報告(2023)
[6] Cancer Discov 2021 Dec 1;11(12):2968-2986.
[7] Cancer Cell. 2023 Oct 9;41(10):1749-1762.e6.
[8] Signal Transduct Target Ther 2023 Dec 6;8(1):442.
[9] AEur Urol. 2022 Aug;82(2):212-222.
[10] PLoS Med 2021 Aug 31;18(8):e1003741.
[11] Cancer Cell. 2023 Jun 12;41(6):1091-1102.e4.
[12] 胃癌分子殘留病灶檢測與臨床應用中國專家共識(2023版)
[15] Nature. 2023;616(7957):553-562.
[16] Clin Cancer Res. 2019;25(23):7058-7067.
[17] Nature 2023 Jul;619(7969):259-268.
[18] Cancer Cell 2023 Oct 9;41(10):1763-1773.e4.
[20] Nat Med 2023 Jan;29(1):127-134.
[21] JAMA Oncol 2024 Jul 1;10(7):932-940.
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